<FAXご注文用紙>  
 
プリントアウトして必要な項目にご記入の上、送信してください。
  
FAX専用回線 092− 584−3011
 *3日以内にこちらから連絡が来ない場合ご催促ください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

 
◆連絡先◆  
お名前・ご住所・電話番号は必ず記入してください。

 お名前
 ご住所 〒
 電話番号
 メールアドレス
 FAX番号

 ご希望の連絡方法を○マルで囲ってください。(複数可)
               
電話            メール            FAX

お届け先 連絡先とお届け先が異なる場合のみご記入ください。

 お名前

 ご住所 〒

 電話番号

 ◆ご注文内容◆    

 商品名      種類  数量
 その他 ご希望 質問 相談 コメント等何でもどうぞ。

◆代金のお支払い方法◆ 
配送は西濃運輸ですので、代引きやデビットカード、e−コレクト(クレジット)の支払いも可能です。
***前払いの場合の振込み先***
郵便振替  17420−63403351 (株)ホームケアふくおか
銀行振込  西日本シティ銀行 雑餉隈支店 当座12857 (カ)ホームケアフクオカ
ジャパンネット銀行 本店 普通 8421877 (カ)ホームケアフクオカ

 ご希望のお支払い方法を○マルで囲ってください。
            
 
              前払い         代引き         クレジット

◆商品の発送について◆
商品は受注後10日以内に届くよう手配します。

 問い合わせは今すぐ  092−502−0321          もどる